□记者 吴佳逸

她扎根社区，率先开设社区糖尿病专病门诊，积极探索糖尿病医防融合一体化服务模式。她是签约居民的贴心人，细致观察及时筛查出糖尿病患者并发症征象，迅速转诊上级医院，使患者得到最有效救治。她是慢病管理能手，医防融合宣教，患者血糖控制率逐步提升。她完成市、区级科研课题2项，在核心期刊发表论文5篇，曾在上海青年医师培养资助计划中被评为“上海优秀青年医师”、荣获“区十佳家庭医生”等称号……她就是静安寺街道社区卫生服务中心家庭医生张瑞云。

甜美的笑容，亲切的话语，说起话来轻轻的、慢慢的。最近，她在市卫健委举办的第五届“上海市十佳家庭医生”评选中，荣获“上海市十佳家庭医生”提名奖。其实，在医院里，作为糖尿病专病门诊的负责人，张瑞云早就是粉丝众多的“大V”了。

把专家请到社区来

在静安寺街道社区卫生服务中心，每周三上午有一个糖尿病专病门诊，给糖尿病患者带去了福音。糖尿病专病门诊采用“三二一管理模式”，即由三级医院内分泌科专家、二级医院内分泌科专家和社区卫生服务中心的一位全科医生组成团队，通过对社区糖尿病患者进行健康宣教、定期随访、血糖监测、并发症和伴发疾病的预防和管理，从而提高糖尿病控制达标率，预防糖尿病急性并发症、减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。视病情需要，患者可直接转诊至上级医院。而这个团队中的全科医生，就是张瑞云，糖尿病专病门诊的推进，她功不可没。

2012年，作为静安寺街道社区卫生服务中心的全科医生，张瑞云在门诊中经常会遇到糖尿病患者，她看到许多患者因长期糖尿病造成了严重的并发症，如失明、烂脚，病人生活质量极低，十分痛苦。她看在眼里，急在心里。

考虑到这些患者大多为老年人，去二三级医院看病费时费力。张瑞云便想，若是在社区开设一个糖尿病专病门诊，把二三级医院的专家请到社区来，和自己组成一个团队，每周给这些患者看病，该会提供多少便利啊。恰逢华山医院牵头，提出糖尿病防治项目，经过沟通、协调，静安寺街道社区卫生服务中心这个门诊在2012年开设，因为张瑞云的“坚守”，7年来，专家医生从未间断过，目前，张瑞云已签约糖尿病患者近800名，通过口口相传，有不少外区患者前来找张医生签约就诊。

在这个门诊里，家庭医生张瑞云作为病患的健康守门人，给予病患们综合性、个体化的治疗。张瑞云向记者介绍，根据血糖结果会进行不同的管理，对于临界值的患者，医生会进行饮食、运动等生活方式的指导，或适当应用药物干预，延缓糖尿病的进程，对于已经确诊糖尿病的患者，医生调控血糖的同时，会对其进行眼底、周围神经、肾脏和大血管等并发症的筛查，从而预防和控制并发症。目前，糖尿病门诊又增设了免散瞳孔眼底成像系统，可以为糖尿病患者免费检查眼底，节约了患者的时间和费用。

建立良好医患关系

在门诊，有一位患者孙老伯，当张瑞云建议他做并发症筛查时，孙老伯很排斥，一口回绝了，还振振有词地说：“我糖尿病生了30多年了，也没觉得哪里不舒服“。张瑞云耐心地向他解释糖尿病并发症的危害，并拿以前遇到的一些典型病例进行讲解。经过张瑞云苦口婆心的劝说，孙老伯最终同意做了筛查，结果显示，他的血管有许多斑块、并且已经存在糖尿病肾脏病变，张瑞云马上为他制定方案，进行相应的治疗。

一段时间后，张瑞云在门诊又看到了孙老伯，那天孙老伯双眼睑浮肿，十分憔悴，虽然老伯本人没觉得有任何不适，但张瑞云结合其之前的病情，觉得并发心血管等疾病的危险性极高，建议他务必进一步检查，检查结果显示其心肌酶异常升高，通过医院的转诊通道，孙老伯当即转至华东医院，进行了心脏支架手术。

做完手术的当天下午，孙老伯清醒过来后的第一个电话便打给张瑞云，他激动地说：“张医生，我的心脏病非常危险，感谢你救我的命！”此后，孙老伯更加信任张瑞云，把自己的妻子也带来看病，还会劝其他病人，“你们一定要听医生的话，医生都是为你们好！”，他俨然成了“家庭医生”的代言人。

张瑞云签约那么多患者，一丝不苟的敬业精神赢得了很多患者的信任，这让她在患者中的威望很高。医生和患者关系好，体现在很多方面。有一次，社区卫生服务中心组织社区老人来体检，因等待时间长，一名患者有些不耐烦，大声发起了牢骚，张瑞云看到后，亲切地安抚患者，患者也很买张医生“面子”，很快就恢复了安静。

在这样和谐的医患关系下，社区卫生服务中心的糖尿病专病门诊发挥出了极大的成效，坐镇专家公惠医院内分泌主任熊茜医生感叹：“这里的病人血糖控制得都挺好！”

妈妈也是个“家庭医生”

对于一个人成长影响最大的，往往是父母，而张瑞云选择做医生，就是“女从母业”。

说起妈妈对自己的影响，张瑞云不禁流下了眼泪。她说：“现在自己做了医生，再回想妈妈以前做医生的经历，觉得她实在是太辛苦了。”张瑞云的妈妈也是个基层的医生，早年自己开诊所，现在在当地的社区医院中担任全科医生。在张瑞云的记忆中，以前妈妈一天24小时对病人有求必应，即便病人半夜找来，她也会上门医治，从未拒绝过。从医40多年来，她精通儿科以及各种老年常见病，是名副其实的“全科医生”。

“小时候我对她的忙忙碌碌都习以为常，等到我为自己职业做打算时，才发现妈妈的选择深深影响了我。”2008年，还在上海第七人民医院实习的张瑞云偶然看到了《全科医生规范化培养》的材料，那时候大家对“全科医生”的认识还不足，但因为妈妈工作经历的关系，张瑞云隐隐感到，当一名全科医生，在基层从医，才是最有发展的。“全科医生和家庭医生是一个概念，都是指为社区提供预防、治疗、保健、康复、宣教等工作、进行连续性、综合性服务的医生。”张瑞云介绍道。

于是，她在那年报考了全科医生，在同济医院进行了为期三年的全科医师规范化培养，这为后来糖尿病专病门诊的工作打下了坚实的基础。

女儿也成为了医生，张瑞云的妈妈十分自豪。她们时常会交流工作，也会探讨同一病患的不同处理方式。由于都是在基层工作，这让她们有许多看法是一致的，“我们都觉得，给老百姓看病，不仅要看病，还要‘管人’，要督促患者定期来随访，这对慢性病的管理来说尤其重要。”张瑞云如是说。

7年坚守，糖尿病专病门诊获得极大成效。这次获得“十佳家庭医生”提名奖，张瑞云也不忘了一路走来帮助过她的人，她说道：“要感谢的人太多，糖尿病专病门诊的工作，上级医院的功劳比较大，尤其是公惠医院的熊茜医生每周三上午都来糖尿病专病门诊坐诊，不仅给患者提供许多帮助，我的成长很大方面也得益于她的指导。”

静安寺街道社区卫生服务中心副院长胡宏表示，未来医院将复制这一成功模式，开展其他老年常见病的专病门诊，如高血压、眼科、骨质疏松等。

人物档案：张瑞云，静安寺街道社区卫生服务中心主治医师，第五届“上海市十佳家庭医生”提名奖获得者。

人生格言：细微显真情，平凡塑仁心。